沈阳具有住院资格的定点医院全部应用DRG管理

全市具有住院资格的定点医院全部应用DRG管理

实现全病组、全险种实际付费的医院达81家

DRG付费是将医疗费用相近的疾病及治疗方式，分成若干个病组，以病组为单位确定医院支付标准的付费制度。8月8日，记者获悉，沈阳市医疗保障局以DRG“小切口”助推“三医联动”大改革，实施“抓扩面、打基础、建机制、推协同”四大工程，全国首创一套科学合理、高效管用的DRG付费体系，配套一系列行政和经办规章办法，解决了改革前人次定额支付方式不区分疾病病种、难易程度、患者年龄结构等带来的弊端问题。沈阳市DRG改革1月份荣膺“中国改革2022年度市域改革案例”20强。

目前，全市具有住院资格的定点医院全部应用DRG管理，81家付费医院实现全病组、全险种实际付费。

全国首创DRG“双控管理”模式

在全国首创DRG“双控管理”模式，即根据医保基金收支设定全市总量，确保基金总体安全可控，实现高效高质量付费。根据高人次轻症病组设定目标性总控组，重点管控轻症患者无序住院，管理更加精细、精准。同时，目标性总控组实现“同城同病同价”，引导不同等级医院调整重症、轻症病种结构，助推分级诊疗。鼓励国家区域医疗中心等医疗机构引进应用高新技术，推行DRG特例单议管理办法，组织专家对费用较高、病情复杂病例公正评审，不因新药、新技术带来的费用差异过大，而影响医院学科建设和新技术应用。

同时，建立协商谈判机制，推动医保和医疗机构良性互动。沈阳DRG付费权重在系统计算的基础上，建立付费权重医保协商谈判机制。组织临床专家协商谈判每个DRG组的付费权重，充分尊重专家临床经验，体现医护人员技术劳动价值，适度控制药品耗材过高占比，充分发挥引导医院调整病种结构、控制医疗服务成本的经济杠杆作用。权重调整导向鼓励三级医院收治重症复杂手术、控制轻症，形成多方共商共议共治格局。若某DRG组的权重谈判小组未能达成共识，由医保行政部门联合市卫健委、财政局，以及相关医院专家再次协商，最终达成共识。

全省率先创新医共体医保支付方式

实现“三医联动”协同改革机制。在确定DRG付费标准、运用DRG指标进行日常审核监管等环节，卫健、财政等部门多方参与、共商共议，体现医保付费改革的透明、公平、公正。按照DRG分组原理，遴选部分门诊治疗效果显著的中医特色病种，在7家中医院开展门诊中医优势病种试点工作，支持中医药事业发展。用DRG付费方法，对执行药品和耗材集采的医院实行医保基金预付管理，将结余资金留在医院，激励医院薪酬改革，提高医务人员的主观能动性。

全省率先创新紧密型医共体医保支付方式。先行先试将DRG预算运用到紧密型医共体医保综改试点，统一打包付费，发挥龙头医院牵头作用，医保基金支付由医院“垫付制”改为“预付制”，引导紧密型医共体内资源有效配置，将患者留在本地就医。同时，强化紧密型医共体医保管理使用绩效考核，以不同功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊的“指挥棒”，将卫生管理考核指标与DRG管理考核指标有机融合，考核更规范化和可量化，促进紧密型医共体完善组织管理模式、运行机制和激励机制，形成合理有序的分级诊疗格局。

全市具有住院资格的定点医院全部应用

目前，全市具有住院资格的定点医院全部应用DRG管理。7月31日召开2023年全市DRG付费工作会议，新增51家，实际付费医院达81家，完成扩增不少于40家的全年任务，DRG改革实现由量变到质变的飞跃发展。付费医院职工住院统筹基金支出分别占比为85%，提前一年完成国家支付改革三年行动计划基金支出占比70%的任务。

DRG付费联动集采改革下调权重。在前期大数据测算调研分析基础上，对集采医用耗材降幅较大的5个DRG组的权重，进行了优化调整，实现支付标准与集采改革联动，确保集采政策精准实施。7月份组织临床专家及省局、卫健、财政等部门，共同协商谈判下调人工晶体、心脏起搏器、人工关节、心脏支架及球囊导管对应的分组权重值，充分体现耗材集采带来的价格下降效应，又真实反映了临床医疗技术开展的劳动价值，基金支付更有效率。

轻症分流到基层医院缓解“住院难”问题

沈阳DRG提高急危重症付费标准，鼓励大医院收治重症患者。同时，降低轻症付费标准，轻症分流到基层医院，轻症住院率由改革前的29%降到目前的18%，有效缓解群众关心的“住院难”问题。医院使用政策范围内的药品、耗材品种和数量占比持续提高，不断压缩患者术前检查等待时间，平均住院日下降了1.1天，减轻了个人医疗负担，群众就医满意度、获得感持续提升。

沈阳医保通过DRG支付方式改革工作，共同打造基金支付效率提高，医疗服务质量和效率提升，群众获得感、幸福感、安全感进一步增强的美好愿景。