上海率先尝试开展按疗效付费模式！

上海在中国率先尝试开展按疗效价值付费模式，以发挥中医药临床价值为导向，探索以绩效评价为核心的医保支付方式改革。 首批试点涉及22个病种，并将22家二、三级医院列为首批试点单位。 此外上海还制定了试点病种按疗效价值考核的指标评价规则、数据采集及绩效支付办法。 近日，上海市医保局、市卫健委等4部门联合印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，确定肛痈、腰痹等22个病种作为首批试点中医优势病种，并确定上海中医药大学附属龙华医院、上海市中西医结合医院等22家二、三级中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

《通知》明确将加强试点评价评估，视试点工作进展和成效，逐步扩大试点病种和试点机构范围。

据了解，试点病种以中医病名命名，以体现中医药特色，分别涉及骨伤、肛肠、儿科、皮科、妇科、针灸、推拿以及心脑血管病、肾病、周围血管病等本市中医临床优势领域，其中既包括如混合痔、颈椎病等常见病，也包含疑难危重和复杂性疾病，如休息痢（西医诊断为溃疡性结肠炎）、风温病（西医诊断为脓毒血症）等。 《通知》明确试点起步阶段，中医优势病种付费病例范围为本市职工基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）在试点医疗机构住院所发生的适宜病例。中医优势病种付费病例涉及的医保范围内费用，由市医保部门与试点医疗机构按中医优势病种付费方式进行结算。参保人员基本医疗保险待遇不受中医优势病种付费的影响。 《通知》要求，在明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等基础上，参照DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值）结算管理，合理确定病种支付标准，并实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率。 积极发挥医保支付对中医价值医疗的导向作用，探索以绩效评价为核心的医保支付方式改革，同步对试点中医优势病种开展按疗效价值付费试点。

 《通知》还规定了试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法的评价指标规则、数据采集及绩效支付办法。在评价指标方面，除了明确每个病种中医药服务量和服务技术使用率等中医内涵指标之外，部分病种还明确以临床价值和临床疗效为指标，引导和鼓励中医特色诊疗技术的使用，充分体现中西医同病同效的原则。 在绩效评价设定方面，一方面对每个试点病种设定中医药服务量和服务技术使用率等中医内涵指标，比如肛痈、混合痔等肛肠疾病和桡骨骨折、锁骨骨折等骨伤疾病，分别以中医肛肠、骨伤技术作为考核指标之一，以引导和鼓励中医特色诊疗技术的使用；对桡骨骨折、锁骨骨折、蛇串疮等病种，则强调以中医治疗为主的考核方向。 另一方面，以临床价值和临床疗效为指标，比如对腰痹、颈椎病、桡骨骨折、锁骨骨折等骨伤病种，以三个月内手术率作为考核指标，对风温病（西医诊断为脓毒血症）、脱疽（西医诊断为2型糖尿病性足坏疽）等疑难危重疾病，则分别以临床改善率、保肢率等作为绩效考核指标，充分体现中西医同病同效的原则。 据悉近日，上海市卫健委、市中医药管理局、市科委、市药监局和市医保局还联合印发《关于加强本市公立医院中医临床重点专科（学科）建设与临床研究协同创新的实施意见》，明确推动中医临床科研一体化，根据临床研究结果，对中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确、疗效确切的中医优势病种开展按疗效价值付费，引导中西医同病同效同价。 同时，相关部门还将建立动态监测评估体系，开展中医优势病种单病种质量管理，引导上海各级医疗机构加强中医优势病种建设，做足优势，鼓励创新，进一步巩固我市中医药临床高地，为健康上海服务。