安阳市深化DRG付费改革 医、保、患三方共赢

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2019年，安阳市成为国家按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，这几年，安阳市迎难而上，强力推进医保支付方式改革，在破解住院难、看病贵等问题上取得了突破性进展，实现了患者得实惠、医院能发展、医保可持续，创造了医保支付方式的“安阳模式”。

蹒跚上路筑牢基础

安阳市是豫北地区老工业基地。截至2021年12月底，基本医保参保434.25万人，其中职工医保59.93万人，居民医保374.32万人。市区职工医保41万人，其中在职25万人，退休16万人，职退比为1.5∶1，全省最低，负担重。

2019年，为解决困局，安阳市克服经济基础弱、信息化水平低、医疗数据质量差的不利因素，逆势而行，主动申请成为国家试点城市，开启了DRG付费改革。

“安阳医保部门与医疗机构同向而行，共同发力，坚持以病人为中心、坚持尊重服务临床、坚持紧密协商沟通、坚持政策动态调整、坚持监管方式创新，建立了有效的DRG付费改革工作机制。”市医保局相关负责人介绍。

医保部门与医疗机构建立了评价与争议处理机制，规范了问题处理流程，制定了第三方评审裁定管理办法。针对特病单议病例和DRG付费中出现的争议诊疗行为，及时受理医疗机构提出的争议问题，通过数据分析研判、集体讨论、协商谈判，消除争议，达成共识，使争议问题得到妥善解决。

因地制宜完善政策

面对改革中出现的新问题，市医保局坚持问题导向，结合地方实际，因地制宜设计制度、调整政策，解决了支付改革技术难题。

为构建完备的政策体系，市医保局制定DRG付费实施办法、DRG付费业务经办规程、DRG付费病案质量考核办法、DRG付费考核方案、细化DRG付费相关政策方案等配套文件和管理办法。试点医疗机构也制定了成本控制、绩效考核等与DRG付费相适应的各项政策制度，如市人民医院制订了DRG付费下临床路径管理方案、成本管理方案和绩效考核方案，安阳地区医院专门制定了DRG付费管理办法，市肿瘤医院制定了病案质控管理有关规定，安钢总医院制订了DRG付费实施方案等。

不仅要制度设计贴合实际，还要合理分配化解难题。安阳市实施医保基金预算、结余共享的办法，住院基金实行区域总额预算，不再细分到每家医疗机构，区域内医疗机构形成博弈关系，推动医疗机构提高要素使用效率。针对急诊危急抢救、住院天数大于60天、费用极高、新技术应用和治疗不同疾病院内转科等特殊病例，经专家评议、协商谈判，确定单议病例结算费用，鼓励新技术应用及收治重患病人，方便病人院内转科治疗。同时，市医保局建立结算“结余分享、超支分担”机制，对单个病例结余部分按一定比例留用，对超支病例按比例进行适当补偿，具体比例由医保部门与医疗机构根据基金运行情况共同测算确定，力争每个病例的补偿都不低于医疗成本，防止医疗服务不足和推诿较重患者。

“我们通过扩展医保结算清单、集采与DRG联动、医共体与DRG协同等办法，同向发力，探索更优化的改革方案。”市医保局负责人介绍。

医保难题得到解决

三年的DRG实际付费，实现了医、保、患三方共赢，达到了群众得实惠、医院能发展、基金可持续的目标。

解决了住院难问题。如今，试点医疗机构摆脱了总额控制的制约，医保根据收治病人的数量及难易程度按DRG付费，有效解决了参保职工住院难的问题，医疗机构也得到长足发展。2021年，安阳市DRG付费总体结算率100.4%，29家试点医院中12家结算率超过100%，最高为109.7%。据了解，市人民医院2021年度住院次均费用下降1500元，医疗收入减少1亿元，但通过结构调整，药占比下降，医疗服务收入占比上升，增加可支配收入4103万元。

缓解了看病贵问题。2021年，安阳市成为河南省公立医疗机构药品采购总额唯一实现下降的地级市，市区14家试点医疗机构次均住院费用为10468元，较改革前2018年的11080元下降5.52%，实现了三年次均费用零增长；单位权重实际医疗费用从2019年10862.35元下降到2021年8227.14元，参保患者个人负担率下降了2%。安阳市医疗费用不合理快速增长势头得到有效遏制，看病贵的问题得到了有效缓解。以冠脉支架为例，2021年市区7家医疗机构使用冠脉支架3362人次6198个，次均住院费用27814元，较2020年45988元下降18174元，仅此一个病组就让医疗费用减少6100万元。

守住了救命钱。医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，一定要管好用好。安阳市坚持适应DRG付费改革多种形式基金监管，取得了明显效果。通过创新监管方式，聘请第三方机构监管，成立医保基金第三方审核服务中心，提供DRG付费审核、基金运行风险预警、医保反欺诈监管等服务，实行绩效激励机制，按检查出的违规金额进行比例激励付费，确保了医保基金安全合理使用。据统计，三年来，安阳市共追回医保基金9473万元。另外，安阳市扩大监控范围，开展智能审核，形成医疗违规行为监控—惩罚—整改的长效机制。2020年、2021年，安阳医保统筹基金共结余近10亿元，基金运行持续稳定，守住了人民群众的救命钱。

安阳市通过三年的DRG付费改革，真正实现了患者得实惠、医院能发展、基金可持续。2021年12月，安阳市被国家医保局确定为DRG付费示范点，成为医保系统工作交流的“打卡地”，被誉为“安阳模式”。