亟须建立和完善公共卫生体制中的照护服务机制

回顾前三年的疫情管控，尤其是管控政策“放开”后的这段时间，我们可以觉察到，对公共卫生理解的错误或不完整，使我们的疫情管控体制缺少了很重要的一个层次——照护服务。现在在我国，公共卫生往往被理解为一种社会控制，过于强调强硬的法律手段和行政手段，而以人为本、平易近人的照护服务则往往被忽视甚至漠视。

在建国后的前30年中，我们曾经有过一整套相对完善的公共卫生体制，从爱国卫生运动，到灭四害、防治血吸虫病、血丝虫病，单位建医务室、卫生室，到后来农村的赤脚医生，再到后来进入城市成为社区的“红医站”，等等。以上的制度安排也受到过左的影响，但在医疗资源相对缺乏的大环境、大背景下，对于疾病预防和环境卫生还真是起到了重要的作用，并大大提升了我国人民的健康水平。但是，这样的制度安排我们都将其归为为“医疗卫生”，太笼统了。诸如此类的非正规或非专业的制度安排，可能称之为“社会化的照护服务体制”更为确切，它属于公共卫生体制的一部分。

现在有些人迫不及待地使用“后疫情时代”这个词，我很不喜欢，以为尚嫌过早。进入疫情防控政策“放开”阶段后出现的种种负面现象，也恰恰说明我国需要建立和进一步完善常态化的公共卫生体制，其中最迫切的是“社会化的照护服务机制”。“照护”一词，从英语中的Care翻译过来。在国际上，这个词通常与公共卫生、慢性病等联系在一起。

实际上，公共卫生与医疗服务有很大的区别。虽然二者的基础理论都基于生理学和医学，非常接近，但在具体操作方面却很不一样。医疗服务的社会职责是针对个人疾病的临床治疗和护理康复，目标是“痊愈（Cure）”；公共卫生（包括疾病控制）的社会职责是负责管理人类整体或各类人群的健康状况。其中使用的“照护”的概念，原先主要针对需要长期支持性服务的非传染性的慢性病，其目标是预防疾病的发生以及在患病后尽量延缓病情的发展。但是，现在的一些病毒性和细菌性的传染病，因为不断地变异，也趋向于需要“长期的支持性服务”。在这过程中，其“烈性”或者说毒性逐渐减弱。其显示出的一些新特点与慢性病趋同。因此在这个领域，我们是否也应该从以治疗为主转向以公共卫生为主的思路，以社会化的照护服务以进行长期的应对。

疫情防控政策“放开”后，公众实际上主要是通过大众传媒来获取已经程式化的“新冠感染”的防治方法，然后就是“自我照护”和“家庭照护”。但是，社会支持是缺位的。不过，苏州等很多城市将核酸检测的小房子改造为发热门诊点，这就是向公众提供“照护服务”中的“健康照护服务（Health Care Services）”，效果很好。此外，疫情期间因市场流通受限时的物资调配，以及对有需要的人的生活照顾、心理咨询、邻里互助等，这些都可归为“照护服务”中“社会照护服务（Social Care Services）”，这在有些城市也做得很好。

从以上的格局看，社会化的照护机制首先是个人和家庭对自己负责，实行“自我照护（Self-care）和家庭照护（Family Care）”。但这是在社会照护服务和健康照护服务支持下进行的。没有社会支持，光说“做自己健康的第一责任人”是有问题的（有“甩锅”的嫌疑）。当然，如果病情发展到重症，社会化的照护机制控制不了非要专业的医疗服务的时候，就应及时地病人送往医院进行抢救治疗。这样的“社会化的照护机制”，显而易见，在以“不确定”为特征的年代，自然是必不可少的。

对于之前的封控政策，我认为也不应彻底否定。在找到有效的防治方法之前，“社区隔离”这种老祖宗传下来的方法，还是必须的。关键是要把握在什么时候及时转入下一阶段，这在中国的社会政策领域是一个“老大难”问题。之前的很多政策，譬如计划生育，都已经有过教训。

上述社会照护机制能够在很大程度上缓解医疗挤兑的问题。我国的医生数量与庞大的人口规模相比还是比较少的。从某种意义上说，中国的医疗服务本就处于“准挤兑”的状况——一个门诊医生一上午看几十个病人，平均每人也就5—6分钟——实际上其中有多少人本来可以通过健康照护解决问题的。公共卫生、照护服务与医疗服务混为一谈，就会加剧医疗挤兑。在社会照护机制下，由专业的公共卫生专家牵头，依靠准专业的和非专业的健康照护工作者组成的照护人才队伍来提供普遍的照护服务。当然也还包括预防。有研究发现，健康知识光靠“宣传教育”往往收效甚微，所以更好的办法是要健康照护工作者的直接介入和干预。应该考虑在街道社区的层面上配备准专业（如没有处方权）的健康指导员。对社会工作者进行医疗、用药、护理、康复的培训后，可以承担这方面的工作。

社会化的照护服务机制也可用于老年服务：首先由自己和家庭负责，然后给予社会照护服务和健康照护服务的支持，到人生的末期，重病重残了再去老年服务机构。只有建立这样的老年照护体系才有可能解决中国的老年服务问题。现在的养老服务主要有两个问题，其一是目前为止的所有关于“养老”的政策设计实际上都无法覆盖所有有需要的老年人及其家属；其二是对健康老年人与轻度失能的老年人而言，去老年机构“享福”其实并非理性的选择。老年服务机构只是在人的生命末期提供专业照护的机构，居家养老的比例实际上可以扩大到86—97%以上。而为实现居家养老就需要有一个确定的社会机制来予以支持，这也就社会化的老年照护服务机制。