青岛市城阳区数据赋能医保基金精细化管理

为管好用好医保基金，青岛市城阳区聚焦聚力文化、制度、技术和数据“四个赋能”，全方位、全过程、全链条提高基金使用效能。围绕数据赋能，城阳区全面加强医保数据统计分析，既从“面”上发力，总体掌握医保基金支出进度、各项业务占比及重点机构使用基金的变化曲线，又在“点”上突破，在海量数据中精准锁定问题并推动解决，确保基金运行在合理区间。

城阳区现有定点医院和社区医疗机构130余家、一体化卫生室200余家、“双通道”药店5家，还有不断增多的定点零售药店开通门诊统筹业务，年度结算拨付医保基金约6亿元。从落实分级管理责任出发，城阳区医疗保障局坚持每月形成分析报告，从“面”上查找异常增长点，有针对性细化举措，打造医保基金精细化管理的“指挥棒”。

“通过大数据筛查，有一家定点社区医疗机构近半年使用医保基金约500万元，排名靠前且同比增长超过30%，这引起了我们的注意。”城阳区医疗保险事业中心统计分析科科长董珊介绍，“通过进一步的数据分析发现，该机构医保基金使用量的增长主要是签约人数增加，但也存在使用价格偏高药品造成的资源浪费问题。围绕这一发现，我们梳理形成专项报告，与该机构协商谈判，引导该机构合理诊疗，加大质优价廉药品的配备和使用，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效能。”

据介绍，城阳区医疗保障局坚持数据赋能，自主设计了数据分析程序，一键导入医保数据，动态更新筛查规则，实时形成报表信息，让数据“开口说话”，更好掌握基金支出进度、支出分布以及各定点医疗机构基金使用同比环比增减情况，实现“面”与“点”相结合，宏观“把握”与微观“解剖”协同并进，赋能医保精细化管理。

在巩固提升月分析的基础上，城阳区医疗保障局推进事后审核工作“前置”，利用已有的数据分析程序，抓住医保月度数据生成后、月度结算拨付开始前这个重要“窗口期”，利用审核规则对当期医保数据进行全量分析，把问题发现和解决在基金结算拨付之前，实现数据赋能“点”的深化。

“近期通过全量数据分析发现，一家定点社区医疗机构使用的医保基金不仅环比增速超过20%，而且涉嫌重复用药等违规行为，我们立即启动稽核程序，开展专项调查处置。”城阳区医疗保险基金稽核中心稽核科科长孙利说，“为避免给医保基金造成损失，我们在掌握一定证据的基础上，暂停了该机构的基金结算拨付。”

数据赋能监管关口前移，变事后为事中。城阳区医疗保障局正以结算拨付前全量数据分析为抓手，全力提升医保基金运行质效。