涉62名患者 医生违背医德和职业操守 “套标”骨科医用耗材

近日，河南省医保局发布《河南省医保局曝光台2021年第一期曝光典型案例》，其中郑州市第六人民医院“套标”使用耗材违规结算医保基金案位列首条。

涉及459枚普通椎弓根螺钉，62名患者

通报显示，郑州市医保局根据举报线索展开调查，发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科在2020.4至2021.4期间为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额合计1741491.50元。

今年4月，红星新闻等多家媒体曝光了郑州市第六人民医院骨科及神经外科在手术使用耗材中涉嫌“套标”事件。

该事件来自医生和经销商联名对郑州市第六人民医院医用耗材“套标”、医生收取40%回扣的举报信。根据举报信内容，该院的骨科主任和神经外科主任涉嫌在外科手术过程中，将低价值的内植入物替代高价值的内植入物植入病人体内。医疗档案中患者使用的固定螺钉为微创钉（长尾型椎弓根螺钉），价格在3696元-3804.5元之间（医疗告知书中标价），而据举报人称，X光片中显示，患者体内的不是微创钉，而是普通钉，价格在1200-1800之间。这种行为被被业内称为“套标”。

据举报人表示，这种“套标”并非个例，仅2020年度，在郑州市第六人民医院就有7份手术病例存在这种“套标”行为，其中骨科存在6份，神经外科存在1份，举报人直接点名其骨科和神经外科负责人陈某某和喻某某。据该医院官网显示，被举报人陈某某为骨科副主任医师，喻某某为神经外科主任医师。

事件曝光后，相关部门介入调查。

国家明令禁止，该案移送纪委监委、公安、市场监管部门进一步处理

“套标”行为不仅有违医生职业操守和医德医风，而且也为患者带来了潜在的风险。

根据一位不愿透露姓名的河南某三甲医院资深骨科医生对红星新闻表示，微创长尾固定螺钉通常使用于骨质疏松病人、肿瘤病人和特殊感染病人，这样可以避免术后骨质疏松的加重导致内固定的松动或者脱落，尽可能减少内固定松动、脱落和导致手术患者被损伤成截瘫的可能。将微创钉“套标”换成普通螺钉，可能会让患者二次加重损伤。当植入普通钉后，如果需要替换成微创钉，则需要接受二次手术。但二次手术难度很大，患者花费也高。

此外，医生把高价耗材“套标”成低价耗材，涉嫌套取支付方医保基金。

举报人认为，从医保角度来看，这种行为本质上是在套取/骗取国家医保资金。由于郑州六院接诊的患者有相当部分是艾滋病患者，同时又是附近周边农村地区人员，所以他们就医后的费用会被医保报销绝大部分，个人承担比例比较少。

2021年2月19日，国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》。根据《条例》第十五条规定：“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”。

《条例》第三十八条规定，定点医药机构串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

根据河南省医保局发布的该案例信息，当地医保部门追回违规结算的医保基金；对郑州市第六人民医院处以五倍行政罚款；取消郑州市第六人民医院骨科主任陈某某和骨结核科主任钱某某医保医师资格；责令郑州市第六人民医院暂停骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；同时，将该案移送纪委监委、公安、市场监管部门进一步处理。

目前，郑州市第六人民医院违规结算的医保基金1741491.50元已全部追回，行政罚款已全部到账。