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“吃了十年的‘小神药’格华止在公立医院断货了，取而代之的是3块钱100片的国产二甲双胍……”
近来，格华止在公立医院断货的消息不胫而走，很多需要常年服用二甲双胍的糖尿病患者表示了担忧，“进口换成国产，虽然价格是便宜了，但这么便宜的药，我们既怕疗效不好又担心有副作用。”
“其实进口药本身也不贵，自从医院断货，我们就自费去药店买格华止。”也有不少患者坚持使用原研产品。
受患者追捧的原研药为何不定期在公立医院甚至药店出现“消失”的情况？若真无原研药可买，集采中标的国产仿制药究竟能否让患者放心使用？
01 格华止们，正在消失
一位服用格华止近10年的糖尿病患者向E药经理人表示“现在医院里很难开到格华止，有的地方从去年12月就断货了，以后能不能在药店自费买到我们也不清楚。”
格华止，通用名为盐酸二甲双胍片，由中美上海施贵宝公司生产，自1999年作为原研药上市以来，占据了国内市场几近70%的市场份额。
作为全球多国和众多国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐的II型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药，研究显示二甲双胍不仅具有良好的降糖作用，还具有多种降糖作用之外的潜在益处、优越的费效比、良好的药物可及性、临床用药经验丰富等优点，且不增加低血糖风险。
2020年，盐酸二甲双胍片超越阿卡波糖片，成为非胰岛素类降血糖用药的榜首品种。据米内网数据显示，盐酸二甲双胍片在实体药店终端前五厂家分别为施贵宝、艾华、深圳中联制药、石药欧意药业与北京京丰制药集团，其中施贵宝的市场份额占据绝对优势地位。
作为降糖明星药，二甲双胍在2020年被纳入第三批国家组织药品集中采购，也成为了截至目前五批六轮集采中竞争最激烈的品种，企业间的竞价几乎到了“肉搏”地步，最终中标价甚至出现了每片不足两分钱的局面。
显然，格华止的绝对优势地位在集采后被打破，相较于二甲双胍中标价单片（0.25g）不超过0.1元而言，格华止的市场价在20元/盒（0.5g*20片）上下波动，约1.1元/0.5g，是国产二甲双胍的十几倍到几十倍不止。据北京某三甲医院药师透露，因为二甲双胍原研的药厂没有供货，所以目前格华止处于断货阶段，但断货的原因医院并不清楚，目前给患者开出的二甲双胍均为国产仿制药。
经历集采洗礼且未中标的经典原研药在公立医院中消失，这一场景是否感到似曾相识？
这已经不是品牌原研药第一次出现公立医院断货风波了，“常年服用氨氯地平的原研药络活喜，价格5块钱一片，现在要改吃7分钱一片的国产降压药，我敢吃吗？”曾有患者担心。
医生抱怨“每天都能遇到开不到原研药而骂骂咧咧的患者”，患者则抱怨“多年来一直使用的药突然被换成国产药，难以接受”。
事实上，过去几年间，立普妥、络活喜、博路定、韦瑞德等一批知名原研药都曾陷入过断货疑云中。
早在2019年上海4+7集采落地之际，恩替卡韦片（博路定）、替诺福韦（韦瑞德）就曾出现过在各大三甲医院中断货的局面。此前，E药经理人也就这一现象走访了京沪多家三甲医院，并得到证实：原研药断货情况确实存在，并且院方也无法给出恢复供货时间。
集采对原研药的冲击显而易见。
根据集采规则，各地区公立医院必须完成中选品种的用量，因此在临床上推动仿制药替代原研药无可厚非，这或许在客观上造成了部分原研药在备货、进货的消极。虽然我们并不能确定这些被纳入集采的原研药在院内断货与集采之间是否存在必然的联系，但毫无疑问的是，随着集采走向常态化，未中标的原研产品在院内市场的生存空间正在受到大幅度的挤压。
02 告别“无药可用”，加速原研替代
据E药经理人了解，在执行集采结果的过程中，医生与患者解释最多的就是“一致性评价”：“进了集采的药物，都是做过一致性评价的，只要过了一致性评价，质量效果和原研药差异不大。”
曾有东方肝胆外科医院胆道一科医生公开表示，在临床上碰到诸如恩替卡韦片原研药断货的情况时，医生将使用最新的集采中标产品。优势是中标产品相较于此前，药价有了明显的下降，但问题也随之而来，药价的巨大差异让患者对集采中标产品产生很大质疑，在临床推广中经常遇到患者不信任低价仿制药或坚持使用原研药的情况。正如文章开头患者的担心，如此低价，疗效该如何保证？
另一方面，医生同样有所担心：国产仿制药通过一致性评价，并开始大批量生产后，质量能否保持稳定？在药物辅料方面，国产和进口的差异会不会导致不同的副作用……
针对集采仿制药的有效性、安全性到底如何，通过一致性评价的仿制药与原研药是否真的临床等效？集采品种是否真的能够实现价宜与质优兼备等问题，国家医保局早在两年前便成立了集采中选药品临床疗效和安全性真实世界研究课题。历时两年，收集超过11万真实世界的患者临床数据的分析结果显示，大量的真实世界数据已经初步证实了，纳入研究的14个通过一致性评价的仿制药与原研药在临床上具有等效性。
以上文提到的恩替卡韦为例，通过对35450例患者数据的研究表明，仿制药恩替卡韦治疗乙肝患者方面的疗效与原研药相比无统计学差异，不良反应发生率无差异，且依从性更好。
国家医保局也表示，探索并初步建立了集采药品临床疗效和安全性的评价模式，具有可推广性。后续可进一步完善指标和评价体系，继续扩大集采中选仿制药疗效和安全性评价至更多品种、更广泛地区、更长期用药，保障人民群众享受质优价宜的药品。
即便如此，当集采药品价格大幅下降，患者仍有多重顾虑，价格如此低的仿制药一定与高价药有差异，疗效是不是打折了？不良反应会不会加重等等。
事实上，高质量的仿制药替代高价格原研药已经是国际惯例，并且我国自2016年正式启动仿制药质量和疗效一致性评价，以及2018年启动的集采要求参与产品必须通过一致性评价，加速了原研的替代过程。但是由于长期的用药习惯，仍有一部分患者对原研药有迷信和仰视的心理，民众对仿制药质量担忧一直存在，即使已经通过了一致性评价的仿制药仍难以用起来，一定程度上影响了专利药的替代进程。
国家医保局相关专家此前也呼吁，中国的患者有权用上质优价宜的药品，不论是患者还是医务人员都要打破对原研药的“迷信”，公正公平客观的看待仿制药，不要对原研药抱有迷信、仰视或超国民待遇的理念，为国内仿制药创造良好的市场环境。
集采药品以通过一致性评价为前提，进入集采并中选后，真实世界的研究数据证明过评仿制药与原研药在临床疗效与安全性没有显著性统计学差异，对于中选药品的临床疗效与安全性进行证实，补齐了此前真实数据的空白，在证据链上形成了闭环，对集采工作进行强有力的支撑。
随着集采走向常态化，保障集采中选药品质量安全、严守药品质量安全底线，做到中选药品“质优价宜”，是各级药品监管部门、中选药品持有人、生产企业面前的首要任务。当海量的、真实的临床数据证明集采中选仿制药是有效的、安全的，和原研药没有临床应用区别，是医生和患者都可以放心选择和使用的。
未来，当原研药断货不再被患者视为“无药可用”的大事时，我们可以说，国产仿制药对原研的替代进程已经取得了重要进展。
