连续三年！山东提前完成年度医保基金清算工作

“4848.53万元！这是今年清算完成后我们医院收到的清算资金”，山东中医药大学附属医院医保办主任刘敏拿着医院收款账户银行回单向记者表示，“还是比较激动的，清算过程越来越公开透明，其实清算后该拨付的钱数，我们前几天就知道了，济南市医保部门召开数据工作组会议时作了详细解读，怎么算出来的我们一清二楚，现在如数收到了，非常高兴”。

按照“年初预算、月度结算、年终清算”的思路，山东省全力推进2024年度医保基金清算工作，截至4月30日，山东省18个统筹地区全部完成了2024年度医保基金清算工作，共计向定点医药机构拨付清算资金92.88亿元，其中职工医保52.77亿元、居民医保40.11亿元。

山东省医保中心主任王京波表示，今年是支付方式改革后第3次年度清算，山东也是连续三年在4月底前完成清算工作。今年的结算清算与以往相比，有几个不同的特点，可以概括为四个“更加注重”：

一是准确把握月度结算和年度清算的关系，更加注重过程管理。进一步提升月度结算支付的科学化水平，建立权重（分值）、医疗机构系数等核心要素动态调整机制，让月度结算支付金额更加精准，年度清算在此基础上进一步作统筹调剂。2023年度清算后，全省拨付了清算资金120亿元，本次2024年度清算后我们拨付了90亿元，两年总费用差不多，清算拨付资金减少了，可以看到日常月度结算更加精准。

二是严格落实国家最新部署要求，更加注重清算质效。去年7月23日，国家局下发了DRG/DIP2.0版分组方案后，山东认真抓好贯彻落实，2024年已经按2.0版实际付费的统筹地区，全部按2.0版分组方案入组并清算，同时按照特例单议要求，对5%的DRG付费病例和5‰的DIP付费病例组织专家评审，按规定对通过评审的特例单议病例追加支付金额18.65亿元。

三是持续提升医保经办水平，更加注重规范合理。扎实开展医保费用审核工作，确保医保基金使用规范合理。2024年度，依托国家智能监管子系统对联网结算费用进行智能审核全覆盖，疑点数据经核实后扣除不合理费用1.1亿元；采用人工随机抽查的方式，开展DRG/DIP专项审核，扣除不合理费用约2亿元。同时，严格开展定点医疗机构履约考核，将考核结果和结算清算挂钩、和真金白银挂钩，真正让医疗机构提高思想认识，从源头上规范诊疗、提升医保服务水平。

四是深刻认识清算工作内涵，更加注重协调沟通。清算过程中，针对费率（点值）清算、特殊病例评议等关键环节，邀请医疗机构共同参与。同时，各统筹地区的清算工作都和医保数据公开深度融合，增加结算清算指标内容，做好宣传解读，同步建立清算对账确认机制，清算结果一目了然，医疗机构明明白白。