进入国家重点监控目录！这类药长期滥用能制止吗？

1月13日，时隔四年，国家卫健委公布了《第二批国家重点监控合理用药药品目录》1，旨在进一步加强我国临床合理用药管理。该目录涵盖了奥美拉唑、人血白蛋白、头孢哌酮舒巴坦等30款药物。与2019年发布的首批目录相比，第二批目录仅留下了7种药物，脑苷肌肽、丹参川穹嗪、小牛血清去蛋白等13款药物被调出。从药物种类来看，首批目录以辅助用药为主，但在第二批目录中，却不乏疗效确证、畅销全球的“明星”药。位列榜首的奥美拉唑就是典型代表。

奥美拉唑是全球首个上市的质子泵抑制剂（PPI），至今已有35年。它能有效抑制胃酸分泌，广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。和奥美拉唑一同列入第二批目录的“拉唑”家族成员，还有泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑和兰索拉唑。光是PPI这一类别，就占据了整个目录的1/6。

PPI是全球使用最广泛的药物类别之一2，相应的，PPI的过度使用也成了一个全球性的、亟待解决的临床问题。

不仅治标，也要治本

国内一些评价处方合理性的单中心研究表明，PPI的超适应证应用、不合理应用的现象普遍存在。如广西壮族自治区玉林市第一人民医院药师梁玫等发现，2017年12月1日至12月7日，短短一周时间里，该院门急诊使用PPI的门急诊处方多达1614张，其中不合理处方有414张（占25.6%），以超适应证用药最多（318张）。在头晕查因、尿路感染、皮疹过敏等病例处方中，也出现了PPI的身影3。在国外，PPI超疗程应用也屡见不鲜。在英国，约1/4使用PPI的患者用药时间超过一年。另有数据显示，40％~85％长期使用PPI的患者并无长期用药指征2。

上海交通大学医学院附属仁济医院陈胜良教授告诉“医学界”，PPI的广泛应用有其必要性，但用药尺度往往难以掌握。他指出，随着胃酸过多和多种肠胃疾病的相关性得到普遍认可，抑酸药物的适应证不断扩大；再者，影响胃酸分泌的因素很多，精神应激、手术创伤都可能造成胃酸分泌增多和胃黏膜防御能力下降，因而PPI也常用于手术科室。

“无论在消化科，还是非消化科，都存在滥用的现象。”陈胜良教授坦言。

此外，部分PPI，如奥美拉唑和雷贝拉唑为非处方药（OTC），普通民众无需处方即可在药房自行购买。许多患者缺乏专业医学知识，超适应证、超剂量、超疗程用药，或因为药物相互作用诱发不良反应等现象比比皆是。除了医院处方不合理造成的PPI滥用外，OTC的滥用同样应引起警惕。

“滥用PPI不仅增加了患者的经济负担，也存在着很大的安全隐患。”陈胜良教授介绍：“长期抑制胃酸，人体内另一种促进胃酸分泌的激素——胃泌素分泌增加。胃泌素能促进胃底息肉与肠道黏膜的增生，进而增加胃肠肿瘤发生率。另一方面，胃酸具有其生理机能，过度抑酸后，胃肠道感染的几率也会增加，导致消化不良和消化道远端环境恶化，肠道艰难梭菌感染的风险上升。特别对于长期卧床或使用呼吸机的弱势人群，风险更高。这是我们目前已知的一些安全性问题，还可能存在更多未知的潜在风险。”

因此，陈胜良教授认为，第二批目录的发布是“必要的”、“具有积极意义的”。谈及该目录的落地时，陈胜良教授认为，在具体执行过程中，应该“多管齐下”，力求治标也治本。

“考核绩效、审评处方等方法是执行目录的有力保障。但光靠这些手段，很难实现目录发布的初衷。如果‘过当’使用行政手段，甚至可能会对正常的医疗工作造成干扰。”陈胜良教授强调，“制定用药指南，形成行业共识，对基层医生进行培训教育，提高其认知水平，帮助他们掌握PPI的适应证、剂量和疗程，再通过医生科普，将用药知识传递给社会大众，才是根治问题的方法。但这需要更多的耐心，更多的时间。”

PPI究竟该怎么用？

早在2020年，国家卫健委就发布了《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020版）》4，旨在规范PPI临床应用；2022年，国家药监局发布公告，对PPI类药品说明书的内容进行统一修订，新增了低镁血症、骨折和艰难梭菌相关性腹泻等不良反应项。（重磅！药监局修订6大质子泵抑制剂说明书，警惕骨折、低镁血症风险！）如今《第二批国家重点监控合理用药药品目录》的发布，再度为PPI滥用之风敲响警钟。

在国外，近年也有不少权威期刊发文呼吁，减少PPI的不合理应用。如去年10月，《英国医学杂志》（BMJ）刊文指出，PPI“通常是安全的”，但其超疗程应用可能增加药物负担，造成资源浪费。部分患者停药后，可能出现反弹性的“烧心”症状。对这部分患者，可以考虑使用干预生活方式等非药物治疗途径，缓解患者症状，如抬高床头，减少酒精、咖啡因、薄荷和巧克力的摄入，睡前2～3小时避免进食、少穿紧身衣物等2。

参考文献

[1]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202301/5b291aaae64b4e56a10f9ea910e11426.shtml

[2]Farrell B, Lass E, Moayyedi P, Ward D, Thompson W. Reduce unnecessary use of proton pump inhibitors. BMJ. 2022 Oct 24;379:e069211.

[3]梁玫,韦凤华.玉林市第一人民医院门急诊质子泵抑制剂处方合理性分析[J].临床合理用药杂志, 2019, 12(30):3.

[4]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202012/9aac2b191c844082aac2df73b820948f.shtml