冠心病 搭桥和支架哪个更好？NEJM重磅研究：取决于病情！

根据美国心脏协会（AHA）的数据，在美国，60岁以上的人中有40%患有冠状动脉狭窄。《中国心血管健康与疾病报告》数据显示，在中国，冠心病患者约有1139万。大多数患者可以用他汀类药物或阿司匹林治疗，而狭窄严重者则需要进行血运重建：放支架（经皮冠状动脉介入术，PCI）或者施行搭桥手术（冠状动脉旁路移植术，CABG）。

搭桥手术需要开胸施行，相对来说创伤更大。而且，随着时间的推移，支架的材料也得到了极大的改善。如今的药物洗脱支架更薄，还有助于防止支架部位动脉再次变窄、减少炎症。此外，指导支架植入的技术也在更新。那对于需要血运重建的冠状动脉狭窄的患者，两类治疗孰优孰劣？

近期，在线发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的FAME 3研究，回答了这个问题，有助于帮助医生决定哪种治疗方案更适合患者。研究表明，在严重的冠状动脉狭窄患者中，心脏搭桥手术总体上比基于以血流储备分数（FFR）做支架植入手术更有利于打开阻塞的动脉。但是，也需要根据患者的具体情况而定，因为支架似乎对某些患者更有益，尤其是在没有复杂疾病的情况下。

FFR是血流动力学的一个指标，通过压力导丝来测量，与单独的血管造影相比，结合FFR可以更准确地评估冠状动脉狭窄情况。

这项大型研究在欧洲、北美、澳大利亚和亚洲共48个医疗中心开展。研究者共纳入了1500名平均年龄为65岁、冠状动脉血流储备分数（FFR）≤0.80的患者。这些患者有三条冠状动脉阻塞，每条血管中直径≥50%狭窄，但不涉及左冠状动脉主干，并且适合通过搭桥和支架进行血运重建。

研究中，约一半患者随机分到支架组，平均植入了3.7个支架，以帮助支撑开动脉。而另一半患者接受了搭桥手术，平均接受了3.4处远端吻合。主要终点是1年内发生的主要不良心脑血管事件，如全因死亡、心梗、中风和再次血运重建。

从整体结果来看，在有三支冠状动脉狭窄的患者中，FFR指导下支架植入术在1年内的死亡、心梗、卒中或再次血运重建的复合发生率方面不如搭桥手术。

1年后，接受支架的患者中，复合主要终点的发生率为10.6%，接受搭桥的患者中，复合主要终点的发生率为6.9%，支架组患者发生上述事件风险高50%（RR=1.5）。与搭桥相比，基于FFR进行支架植入的治疗效果未达到非劣效性（P=0.35）。

具体来说：FFR指导的支架组的死亡、心梗或中风的发生率分别为1.6%、5.2%和0.9%；而搭桥组发生死亡、心梗或中风的发生率分别为0.9%、3.5%和1.1%。在这3个指标上，两组没有显著差异。支架组的再次血运重建率更高（5.9% vs 3.9%）。

但是，在安全性方面，与搭桥组相比，支架组的患者发生出血、急性肾损伤、心房颤动/心律失常和30天内再入院的比例均较低。

然而，当基于冠脉病变SYNTAX评分来分析患者数据时，研究团队观察到了不同的结果，对于治疗策略的选择具有直接参考意义。

SYNTAX评分主要针对冠状动脉左主干病变和/或三支病变，此评分是根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，根据积分的高低为手术方式选择提供初步判断。

对于SYNTAX评分较低的患者，做支架的患者一年内发生不良心脑血管事件的概率低于搭桥手术者。也就是说，冠状动脉疾病不复杂的患者使用支架效果更好，因为这些患者需要的支架数量更少。

但是对于SYNTAX评分高的患者，做支架的患者一年内发生不良心脑血管事件的概率高于搭桥的患者（p=0.02）。SYNTAX评分高的患者，往往钙化的斑块导致血管完全阻塞，发生在血管分支点或位置广泛。

首席研究员、斯坦福医学院（Stanford Medicine）的心血管医学教授William Fearon博士指出：“总体而言，该研究表明做支架和搭桥手术都是重要的治疗选择，外科医生应针对患者的情况、采取最佳治疗策略：如果患者的疾病非常复杂，需要更多支架，那么搭桥可能是更好的选择，能够避免患者重复进行手术治疗。如果患者的疾病不太复杂，便可以接受新一代药物洗脱支架，在一年内的结果和搭桥手术一样好。”

参考资料

[1] William F. Fearon. et al., (2021). Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa2112299

[2] Study compares bypass, stenting for patients with severe heart disease. Retrieved NOVEMBER 5, 2021, from https://medicalxpress.com/news/2021-11-bypass-stenting-patients-severe-heart.html

[2] Study finds that PCI guided by FFR did not meet noninferiority for one-year outcomes compared to bypass surgery. Retrieved 8-NOV-2021, from https://www.eurekalert.org/news-releases/934127

（原文有删减）